활동지원사 신청서
성 명					생년월일
주 소
휴대전화					e-mail
자격증	자격증명		취득일				발행처
경력사항	근무처						기간
운전가능여부	□ 가능 □ 불가능		장애여부				□ 유 ( 장애 등급) □ 무
타기관 재직여부	□ 유 ( 고용보험 가입 / 고용보험 미가입 ) □ 무
정부재정일자리사업 근로여부	□ 노인돌봄서비스 □ 노인일자리사업 □ 방과후돌봄서비스 □ 산모신생아도우미 □ 가사간병방문도우미사업 □ 아동안전지킴이 □ 장애아동가족지원 □기타( )
활동가능지역	□ 처인구 □ 처인구 읍·면·리(이동면,남사면,양지면 등) □ 기흥구 □ 수지구 □ 지역 무관
활동가능분야 (중복선택가능)	□ 사회활동지원 : 등하교 및 출퇴근 지원, 외출시 동행 □ 신체활동지원 : 개인위생관리, 신체기능 유지·증진, 식사도움, 실내이동 □ 가사활동지원 : 청소 및 주변정돈, 세탁, 취사
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 ✓ 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분	월	화	수		목		금	토	일
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
상기와 같이 활동지원사로 신청합니다. 20 . . . 성 명 : 서명 또는 인 용인시처인장애인복지관장 귀하